Fallpauschale

Die „Fallpauschale“ bezeichnet ein Abrechnungssystem für medizinische Leistungen, die bei stationärer Behandlung (Krankenhaus, Rehabilitation oder Pflege) erbracht werden. Die etwa 1.200 verschiedenen Fallpauschalen fassen diagnosebezogen ökonomisch ähnliche Leistungen zu Fallgruppen zusammen.
Für jeden Behandlungsfall wird anhand verschiedener Kriterien die pauschale Vergütung errechnet, die der Leistungsträger gegenüber dem Kostenträger abrechnet. Die Vergütung erfolgt somit unabhängig von Menge und Art tatsächlich erbrachter Einzelleistungen. Beispielsweise hat die Dauer eines Krankenhausaufenthaltes keinen Einfluss auf den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers. Wird allerdings ein längerer stationärer Aufenthalt erforderlich, als dies die ermittelte Fallpauschale vorsieht („obere Grenzverweildauer“), so darf der Leistungsträger für jeden Aufenthaltstag einen Zuschlag berechnen.
Die Ermittlung der jeweils für eine Fallpauschale maßgeblichen Punktwerte erfolgt unter Berücksichtigung u. a. von Haupt- und Nebendiagnosen, die bei stationärer Aufnahme des Patienten durchgeführt werden, „Prozeduren“ (wie Operationen), Patientenalter und Beatmungsstunden. Die Höhe der jeweiligen Fallpauschalen wird auf Basis des für das Gesundheitswesen zur Verfügung stehenden Gesamtbudgets ermittelt.